Dra.  Myriam  Velarde  Incháustegui

Dpto. de Neurología de la Conducta del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas

Profesora Principal de la Facultad de Medicina de la UNMSM

Directora Médica del Instituto Médico de Lenguaje  y Aprendizaje (IMLA)

DEFINICIÓN

El trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) se caracteriza por la dificultad de prestar atención y mantenerla, la inquietud constante y sus conductas impulsivas que interfieren con el desarrollo integral del niño.

Esta incapacidad da lugar a conductas inadaptadas que no corresponden con la edad ni con el nivel de desarrollo.  El TDAH es una enfermedad crónica asociada a dificultades en cuanto a los resultados académicos, problemas sociales e inestabilidad laboral (21,30), habiéndose constatado que alrededor del 60% de niños que sufren del Trastorno lo evidenciarán de modo relevante en la vida adulta.

Tiene una prevalecía de un 3% a 7% de los niños en edad escolar, lo que quiere decir que en un aula de 30 niños tendremos por lo menos 1 – 2  niños con TDAH por clase  (American Psychiatric Association 2000).

Es más frecuente en niños que en niñas en una proporción promedio de 4 varones por 1 mujer, aunque cada vez se identifican más casos de niñas afectadas y se ha observado que el desequilibrio es menos pronunciado en la adolescencia que en la infancia (08,24).

No parecen existir factores raciales importantes.  La edad de instalación en la mitad de los casos, se instala antes de los cuatro años; pero muy frecuentemente el desorden no es reconocido si no en la etapa escolar.  Los síntomas se presentan en dos o más lugares.

EPIDEMIOLOGÍA:

INCIDENCIA EN LA POBLACIÓN NEUROPEDIÁTRICA DEL INSTITUTO  NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLÓGICAS

1995-2015  –  Lima – Perú

 Año Total pacientes   Pacientes con TDAH     %
1995 1,362                138 2.16%
1996 8,034                276 3.43%
1997 10,146                395 3.89%
1998 12,335                605 4.90%
1999 9,746                467 4.79%
2000 11,450                428 3.73%
2001 10,603                305 2.87%
2002 12,174                464 3.81%
2003 12,067                515 4.26%
2004 12,100                747 6.17%
2005 11,562                814 7.04%
2006 11,888             1,250 10.51%
2007 12,214             1,109  9.08%
2008 11,025            1,073  9.73%
2009 10,178            1,434 14.09%
2010 9,511            1,375 14.46%
2011 10,281            1,224 11.91%
2012 9,658            1,154 11.95%
2013 9,048            1,190 13.15%
2014 9,608            1,105 11.50%
2015 10,552            1,051 9.96%

Fuente: Oficina de Estadística e Informática del INCN       

CLASIFICACIÓN

Para diagnosticar el TDAH es necesario identificar conductas específicas que cumplan los criterios de la 4ta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-R) (09).

Se encuentran tres sub-tipos:

a).-      TDAH  predominantemente inatento

b).-      TDAH  predominantemente Hiperactivo-Impulsivo.

c).-      TDAH Combinado (presencia de déficit de atención y de hiperactividad / impulsividad).

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TDAH*

Para el diagnóstico se necesitan pruebas de falta de atención o de hiperactividad e impulsividad o de ambas

Falta de atención

Seis o más de los siguientes síntomas de falta de atención han estado presentes durante al menos seis meses hasta un punto que implica inadaptación y que no se corresponde con el nivel de desarrollo:

Fracasa cuando tiene que prestar atención a detalles o comete errores por descuido.

Se equivoca en tareas o juegos por falta de concentración.

Parece no escuchar cuando se le habla.

Tiene dificultad par seguir instrucciones o determinar sus labores escolares.

Tiene dificultad para organizar sus tareas y sus actividades.

Evita o rechaza tareas que le demandan esfuerzo mental sostenido.

Pierde cosas útiles necesarias para sus tareas.

Se distrae fácilmente.

Olvida sus actividades diarias.

Hiperactividad e impulsividad

Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad e impulsividad han estado presentes durante al menos seis meses hasta un punto que implica inadaptación y que no corresponde con el nivel de desarrollo:

Golpea con las manos o los pies, o no esta quieto en su sitio.

Se levanta de su sitio en clase.

Es excesivamente corredor o trepador.

Tiene dificultad para permanecer quieto durante sus juegos o en sus ratos de ocio.

A menudo esta listo para partir o actúa sobre la marcha.

Habla excesivamente.

Interrumpe o contesta una pregunta antes de que haya sido completada.

Tiene dificultad para esperar su turno.

Interrumpe o se entromete en juegos o conversaciones de otros.

Los síntomas que causan deficiencias:

Se presentan antes de los 7 años de edad.

Se presentan en dos o más entornos (p. ejemplo: el hogar, la escuela, el trabajo).

No se producen exclusivamente durante el curso de un trastorno psicótico.

No se justifican mejor mediante el diagnóstico de otro trastorno mental (p. ejemplo: un trastorno del estado de ánimo o un trastorno de ansiedad).

*Criterios adaptados de la cuarta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-R) (09).

ETIOLOGÍA

Los familiares de paciente con TDAH, tienen 3 a 5 veces mayor riesgo de desarrollar este trastorno.  A partir de estudios con gemelos, se ha visto que los síntomas de TDAH son altamente hereditarios: gemelos monocigotos tienen 50 a 80% de concordancia comparados con un 33% en gemelos dicigotos.  La heredabilidad del TDAH, es de 0.75 (depresión es de 0.39; y cáncer de mama del 0.27).

En las familias identificadas a través de adultos diagnosticados con TDAH se confirmó una relación con una variante del gen del receptor de la dopamina (DRD4) con el TDAH infantil (05), especialmente con los síntomas de desatención que con los síntomas de impulsividad e hiperactividad (04).

La presencia de un alelo anormal de dopamina puede desempeñar un papel en la disfunción del sistema de atención.  El 46% de los pacientes con TDAH tenía el alelo AI anormal del polimorfismo Taql del receptor de dopamina (DRD2) (07).

Para que el ser humano tenga una relación armoniosa, creativa y productiva entre su medio interno y el externo debe existir, un control de la conducta y eso se da en la actividad de la corteza prefrontal y en las vías dopaminérgicas y noradrenérgicas que se proyectan desde el tronco cerebral.

El paciente con TDAH, se encuentra niveles bajos de noradrenalina, alterando el control de impulsos, la atención y la capacidad de planificación (27).

El cortex parietal posterior, con noradrenalina implicada, tiene relación con: desconexión con el estímulo, cambio de foco a un nuevo estímulo y prestar atención al mismo.  El cortex prefrontal, esta orientado al análisis de datos y preparación para la respuesta.  En este lugar la noradrenalina, facilita las señales relevantes y la dopamina suprime señales irrelevantes (13).

De igual modo, el déficit de dopamina observado, se ha relacionado con alteraciones en la atención y funciones ejecutivas.

En los estudios de neuroimágenes funcionales, se reconoce una disfunción a nivel de ganglios básales y corteza prefrontal, especialmente relacionada con la neurotrasmisión dopaminérgica (25).  En estudios con SPECT en adultos con TDAH se ha demostrado una mayor densidad del transportador de dopamina en el cuerpo estriado (20).

Las estructuras nigroestriadas contribuyen a la control esencial, superordenado, de funciones como cambiar de actividad mental, planificar una acción o secuencias (23).

Así también mediante estudio de imágenes cerebrales, se ha establecido la preferencia de cambios volumétricos en lóbulo frontal, núcleo caudado, putamen, globos pallidus, disminución de volumen cerebelos y menor área del cuerpo calloso rostral.

Factores genéticos, ambientales y exógenos –alcohol, tabaco, cocaína-, pueden afectar la indemnidad de los sistemas señalados, generando su disfuncionalidad.

DIAGNÓSTICO  CLÍNICO

Es inminentemente clínico y se basa en los tres síntomas cardinales de éste trastorno que son:

Hiperactividad.-      No se trata de una inquietud más o menos reconocible, sino de un estado de movilidad casi permanente que los padres reportan como algo que el niño exhibe desde muy pequeño.

El síntoma es más notorio en la edad escolar.

La Hiperkinesia es permanente y en todo lugar, en cambio la inquietud que presentan otros niños por disturbio emocionales es selectiva, en el sentido de que se manifiesta en momentos y lugares que la originan o evocan.  El niño con síndrome de Hiperactividad es inquieto en el hogar, la escuela y fuera de ella, aunque por supuesto hay situaciones que la exageran y otras que parecen ejercer una influencia benéfica.

En general los ambientes que mas estimulan a los sentidos incrementan la motilidad, en tanto que los sitios tranquilos, sin ruidos, tienen a mejorar la conducta del niño y disminuye la actividad física de éste.  También se muestra la Hiperactividad con el habla excesiva del niño.

Inatención.- Es otro de los síntomas integrantes fundamentales del síndrome.  Es producto de la distractibilidad del niño que impide concentrar la atención y obstaculiza este proceso tan importante para el aprendizaje.

La inatención está relacionada con la hiperactividad sensorial.  Parece como si el niño se viera forzado a reaccionar a todos los estímulos, mostrándose atraído por detalles irrelevantes.  Tal situación refleja una incapacidad para organizar jerárquicamente los preceptos y las ideas.

Impulsividad.-         Es una pérdida de la capacidad de inhibir la conducta.  El niño hace lo que su impulso le indica sin pensar en las consecuencias mediatas o inmediatas de sus actos.

Da la impresión de no tolerar la menor demora en la satisfacción de sus deseos.  Wender considera que la impulsividad incluye la baja tolerancia a la frustración, así como lo que se pueda llamar conducta antisocial que a su vez comprende, la agresividad y la destructividad.

La agresividad se manifiesta de muchas maneras y en realidad no es algo que se pueda separar de la destructividad.  Se puede mostrar cruel con los animales, otras veces agredir sin motivo a otros niños.  Todo esto contribuye a que el niño sea visto con recelo y aumenta su impulsividad.

La destructividad se reconoce fácilmente en el hogar donde el niño destruye objetos, valiéndose de herramientas o con sus manos o pies.  Las madres dicen “los juguetes no le duran ni un día” – “todo lo rompe a pesar de los castigos”.

La impulsividad del niño hace que éste se torne temerario “no mide el peligro”.

Debido a su incapacidad para inhibir sus impulsos puede sufrir accidentes o verse involucrado en conflictos interpersonales y llegar hasta conductas antisociales.  Son los niños eternamente castigados.

La historia clínica que es la fuente más importante de datos cuya correcta valoración permite un diagnóstico de presunción y con frecuencia una definición completa.  La anamnesis (interrogatorio sobre las situaciones pasadas y presentes) es parte fundamental de la Historia Clínica.

Los padres son la base principal de datos, se debe indagar sobre signos específicos de inatención, hiperactividad e impulsividad. Llenar la encuesta de la DSM-IV, incluir lugares de presentación, edad de instalación, duración de los síntomas, grado de perturbación de la vida familiar.

Asimismo los informes del profesor sobre la conducta pasada y presente en el colegio, se debe indagar sobre los signos específicos de inatención, hiperactividad e impulsividad.  La encuesta al profesor  de la DSM-IV, informe que incluye: conducta en el salón de clase, hábitos de estudio-cumplimientos de tareas, intervención en clase, grado de incapacidad funcional (perturbación de su desenvolvimiento escolar).  Evidencias del trabajo escolar: libreta de notas, trabajos escolares: cuadernos, exámenes.

Los padres y profesores puntúan los síntomas del niño mediante una escala constituida por elementos derivados de los criterios del DSM-IV-R para el TDAH y en la que se valora la frecuencia de aparición de los síntomas desde “nunca” a “muy a menudo”.  Se puntúa también el rendimiento escolar del niño y sus relaciones interpersonales.  Las puntuaciones indican si el deterioro funcional del niño cumple con los criterios diagnósticos del TDAH.  Aunque los cuestionarios reflejan impresiones subjetivas, permiten comparar al paciente con otros niños de su misma edad y constituyen la mejor herramienta disponible para distinguir una conducta que sobrepasa la variabilidad normal.

Las conductas del TDAH pueden solaparse o coexistir con las de otros trastornos mentales.  Los mas frecuentes son los trastornos del aprendizaje y el lenguaje, el trastorno negativista desafiante, los trastornos de conducta, la ansiedad y la depresión, así como los trastornos bipolar, por estrés postraumático, de tics y de adaptación (11).

En una historia clínica cuidadosa deberá investigarse el grado de desarrollo de las habilidades motoras, sociales y lingüísticas, así como el temperamento, los hábitos de sueño, el rendimiento escolar, los estados de ánimo, las preocupaciones y las relaciones del niño.  Además, es necesario informar al médico de atención primaria sobre las particularidades del embarazo y el parto, como por ejemplo prematuridad o exposición prenatal a sustancias que se asocian con problemas conductuales y de aprendizaje, tales como el tabaco o la cocaína (19).  En la evaluación se debe preguntar también acerca de determinadas circunstancias que podrían influir sobre la conducta y el rendimiento escolar, como los cambios de domicilio frecuentes o las disputas sobre la custodia (07).  También es importante determinar si existen antecedentes familiares de TDAH, depresión, trastorno bipolar, ansiedad o trastornos de tics.  Deberán tenerse en cuenta las enfermedades genéticas que puedan provocar síntomas similares a los del TDAH, como el síndrome del cromosoma X frágil.

Luego del examen clínico general se debe realizar el examen Neurológico.  El síndrome no incluye trastornos neurológicos severos, lo habitual es que se obtengan “signos neurológicos blandos”.  No son signos de dudosa interpretación pues su presencia puede quedar perfectamente establecida, más aún ayuda a refrendar el diagnóstico de Hiperactividad.

El Neurólogo juega un papel muy importante cuando debe diagnosticar desórdenes del SNC que producen en sus síntomas actuales o en forma secundaria trastornos en la conducta del niño.  De requerirse se debe hacer la interconsulta  a otros especialistas (psiquiatras, otorrinolaringólogos, etc.).

EXÁMENES  AUXILIARES

Sin embargo, el modelo médico por sí solo no es suficiente, necesitamos el Especialista en Lenguaje y Aprendizaje quien nos dará el diagnóstico psicoeducacional y el Psicólogo quien brindará valiosa información mediante sus fuentes acerca del desarrollo y patología de adaptación de su interacción social, del grado de desarrollo y funcionamiento emocional y del sistema familiar principalmente, el especialista en Psicomotricidad y de Terapia Ocupacional que nos informarán de las conductas motrices, sensoriales del paciente.

De ser necesario, se solicitarán exámenes auxiliares como EEG, TAC o RM Nuclear Cerebral, Polisomnografía, Audiometría.  El diagnóstico es inminentemente clínico, ningún hallazgo físico es diagnóstico de TDAH, ni se efectúan análisis de laboratorio de forma sistemática.

DIAGNÓSTICO  DIFERENCIAL

Es importante hacer el diagnóstico diferencial, para lo cual debe tenerse en cuenta el momento de aparición y la cronicidad, así como el inicio de los síntomas, para descartar la posibilidad de un trastorno de estrés, postraumático o un trastorno bipolar en el que las alteraciones de la atención y de la conducta son debidas fundamentalmente a un estado maníaco o hipomaniaco (18a).  Debe investigarse también la posibilidad de trastornos receptivos sensoriales (por ejemplo, problemas de audición o visuales), enfermedades físicas subyacentes, retrasos del desarrollo y abuso de sustancias.  La valoración debe incluir múltiples campos, y deben participar en el proceso múltiples informantes (padres, maestros).

Debe también hacer el diagnóstico diferencial con los diferentes tipos de entidades que produzcan hiperactividad: autismo, epilepsia (fenobarbital), por ambiente inadecuado, por retardo mental, etc.

TRATAMIENTO

Así como el modelo interdisciplinario es esencial para el diagnóstico, también lo es par el enfoque terapéutico.

El tratamiento del TDAH se centra en el control de los síntomas (que varían con el desarrollo del paciente), la educación en el ámbito escolar, las relaciones interpersonales y la transición a la vida adulta (26).  La terapia se guía por una serie de resultados medibles definidos como objetivo, tales  como el número de llamadas del profesor por semana para informar sobre medidas disciplinarias, la cantidad de tiempo que le lleva al niño hacer sus deberes o la participación en otras actividades sin interrupción (03)., por lo cual, el tratamiento debe ser interdisciplinario:

a) Terapia compensatoria de los desórdenes de Lenguaje, Aprendizaje o Psicomotrices.

b) Tratamiento Psicológico: Patrones de conducta, consejería a los padres, apoyo emocional (autoestima).

c) Programa para padres de familia.

d) Terapia medicamentosa.

Tratamiento farmacológico

Existen pruebas fehacientes que avalan el uso de fármacos estimulantes para el tratamiento de la falta de atención, la impulsividad y la hiperactividad en los niños de edad escolar (01).

Metilfenidato muestra de forma sistemática su eficacia y seguridad cuando se compara con un placebo en ensayos aleatorizados y controlados (14).

Los datos obtenidos avalan el uso de éste fármaco como tratamiento de primera elección: entre el 70% y el 80% de los niños presentaron una mejoría de la atención (01).  Existen formulaciones de acción corta, intermedia y larga, con una duración de la acción de 3 a 10 horas y eficacias similares.  La administración de fármacos de acción corta se puede programar para que el efecto coincida con ciertas actividades del niño.  Los preparados de acción larga eliminan la necesidad de administración del fármaco durante la jornada escolar.  En nuestro país solo tenemos el de acción corta.

Las pautas de dosificación de metilfenidato no dependen estrictamente del peso.  Las guías recomiendan de forma sistemática que se inicie el tratamiento con dosis bajas y que se vayan ajustando hasta encontrar una dosis eficaz que no provoque efectos secundarios (03,12).  Los efectos secundarios suelen ser leves y se controlan mediante una adaptación cuidadosa de la posología y los horarios de administración.  Los efectos secundarios más frecuentes son la disminución del apetito, el dolor de estómago y la cefalea, y dan lugar a la suspensión del fármaco en aproximadamente el 1-4% de los niños (10,06).

Otros dos medicamentos han mostrado también su eficacia para tratar los principales síntomas del TDAH.  Atomoxetina, un inhibidor de la recaptación de la noradrenalina, no se clasifica como  estimulante.

En ensayos aleatorizados en los que participaron más de 1,000 niños y adultos se observó que entre el 58% y el 64% de los niños tratados durante un periodo de 6 a 12 semanas presentaban una mejoría sintomatológica de al menos el 25-30% (16,17).

Los efectos secundarios como la disminución del apetito y el adelgazamiento se notifican con una frecuencia similar a la de los efectos secundarios que se observan con metilfenidato (17).

Bupropión, una aminocetona antidepresiva, es también eficaz para la falta de atención y la impulsividad, pero su uso en niños no ha sido autorizada por la FDA  Atomoxetina y bupropión podrían ser eficaces para aquellos niños en los que es necesario controlar los síntomas 24 horas al día y para los que no respondan a metilfenidato.

Por lo general, es suficiente con un solo medicamento para tratar el TDAH no complicado.  Las combinaciones de psicotrópicos no se han estudiado en profundidad y se reservan para casos de TDAH muy grave y de enfermedades mentales concominantes.

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